แบบสรุปรายงานการดำเนินงานกิจกรรมเยี่ยมบ้านนักเรียน
(ชั้น………………….)
(รายงาน ครั้งที่ 2 ) ระหว่าง เดือน พฤศจิกายน - ธันวาคม พ.ศ. 2562
โรงเรียน………………………………………..
คำชี้แจง ให้โรงเรียน (ครูที่ปรึกษา/ ครูแนะแนว)
รวบรวมข้อมูลที่ได้ดำเนินการเยี่ยมบ้านนักเรียนในช่วงเดือน พฤษภาคม - มิถุนายน ของทุกปี
1. ข้อมูลทั่วไป
จำนวนนักเรียนที่เข้าเยี่ยม..............................คน
2. ผู้ปกครอง
⬜ นักเรียนมีผู้ปกครอง...................................คน
⬜ นักเรียนไม่มีผู้ปกครอง...............................คน
3. ความสัมพันธ์ในครอบครัว
3.1 เวลาที่อยู่ร่วมกันในครอบครัว
⬜ สมาชิกในครอบครัวมีเวลาอยู่ร่วมกัน 5 – 10 ชั่วโมง/วัน..............................คน
⬜ สมาชิกในครอบครัวมีเวลาอยู่ร่วมกัน 11 – 15 ชั่วโมง/วัน..............................คน
⬜ สมาชิกในครอบครัวมีเวลาอยู่ร่วมกันมากกว่า 15 ชั่วโมง/วัน..............................คน
3.2 ความสัมพันธ์ระหว่างนักเรียนกับสมาชิกในครอบครัว
|
สมาชิก |
สนิทสนม (คน) |
เฉยๆ (คน) |
ห่างเหิน (คน) |
ขัดแย้ง (คน) |
ไม่มี (คน) |
|
บิดา |
|
|
|
|
|
|
มารดา |
|
|
|
|
|
|
พี่ชาย/น้องชาย |
|
|
|
|
|
|
พี่สาว/น้องสาว |
|
|
|
|
|
|
ปู่/ย่า/ตา/ยาย |
|
|
|
|
|
|
ญาติ |
|
|
|
|
|
|
อื่นๆ...................................... |
|
|
|
|
|
3.3 กรณีที่ผู้ปกครองไม่อยู่บ้านฝากเด็กนักเรียนอยู่บ้านกับใคร
⬜ ญาติ..................................คน
⬜ เพื่อนบ้าน.................................คน
⬜ นักเรียนอยู่บ้านด้วยตนเอง..............................คน
⬜ อื่น ๆ…...................................คน
3.4 รายได้ครัวเรือนเฉลี่ยต่อคน (รวมรายได้ครัวเรือนหารด้วยจำนวนสมาชิกทั้งหมด)
⬜ ต่ำกว่า 5,000 ...........................คน
⬜ 5,100 – 10,000 บาท .........................คน
⬜ 11,000 – 20,000 บาท .........................คน
⬜ 21,000 –30,000 บาท ........................คน
⬜ 31,000 – 40,000 บาท .........................คน
⬜ มากกว่า 41,000 บาท ........................คน
3.5 สิ่งที่ผู้ปกครองต้องการให้โรงเรียนช่วยเหลือนักเรียน
⬜ ด้านการเรียน.....................คน
⬜ ด้านพฤติกรรม......................คน
⬜ ด้านเศรษฐกิจ.....................คน
⬜ อื่นๆ..........................คน
3.6 ความช่วยเหลือที่ครอบครัวเคยได้รับจากหน่วยงานหรือต้องการได้รับการช่วยเหลือ
⬜ เบี้ยผู้สูงอายุ.....................คน
⬜ เบี้ยพิการ.....................คน
⬜ อื่นๆ .......................คน
4. พฤติกรรมและความเสี่ยง
4.1 สุขภาพ
⬜ ไม่มี .........................คน
⬜ มี .........................คน
⬜ ร่างกายไม่แข็งแรง .......................คน
⬜ มีโรคประจำตัวหรือเจ็บป่วยบ่อย.......................คน
⬜ มีภาวะทุพโภชนาการ.......................คน
⬜ ป่วยเป็นโรคร้ายแรง/เรื้อรัง.......................คน
⬜ สมรรถภาพทางร่างกายต่ำ.......................คน
4.2 สวัสดิการหรือความปลอดภัย
⬜ พ่อแม่แยกทางกัน หรือแต่งงานใหม่.......................คน
⬜ที่พักอาศัยอยู่ในชุมชนแออัดหรือใกล้แหล่งมั่วสุม/สถานเริงรมย์.......................คน
⬜ มีบุคคลในครอบครัวเจ็บป่วยด้วยโรคร้ายแรง/เรื้อรัง/ติดต่อ.......................คน
⬜ บุคคลในครอบครัวติดสารเสพติด.......................คน
⬜ บุคคลในครอบครัวเล่นการพนัน.......................คน
⬜ มีความขัดแย้ง/ทะเลาะกันในครอบครัว.......................คน
⬜ ไม่มีผู้ดูแล.......................คน
⬜ มีความขัดแย้งและมีการใช้ความรุนแรงในครอบครัว.......................คน
⬜ ถูกทารุณ/ทำร้ายจากบุคคลในครอบครัว/เพื่อนบ้าน.......................คน
⬜ ถูกล่วงละเมิดทางเพศ.......................คน
⬜ เล่นการพนัน.......................คน
⬜ ไม่มีปัญหาอื่นใด.......................คน
4.3 ระยะทางระหว่างบ้านไปโรงเรียน (ไป/กลับ)
⬜ ไม่ถึง 1 กิโลเมตร.....................คน
⬜ ระยะทาง 1 - 5กิโลเมตร.....................คน
⬜ ระยะทาง 6 - 10 กิโลเมตร.....................คน
⬜ มากกว่า 10 กิโลเมตร.....................คน
การเดินทางของนักเรียนไปโรงเรียน
⬜ ผู้ปกครองมาส่ง.....................คน
⬜ รถโดยสารประจำทาง.....................คน
⬜ รถจักรยานยนต์.....................คน
⬜ รถโรงเรียน.....................คน
⬜ รถยนต์............................คน
⬜ รถจักรยาน............................คน
⬜เดิน............................คน
⬜ อื่นๆ..........................คน
4.4 สภาพที่อยู่อาศัย
⬜ สภาพบ้านชำรุดทรุดโทรมหรือบ้านทำจากวัสดุพื้นบ้านเช่น ไม้ไผ่ ใบจากหรือวัสดุเหลือใช้.......คน
⬜ ไม่มีห้องส้วมในที่อยู่อาศัยและบริเวณ............................คน
⬜ สภาพบ้านปกติและมีห้องส้วมในที่อยู่อาศัยและบริเวณ............................คน
4.5 ภาระงานความรับผิดชอบของนักเรียนที่มีต่อครอบครัว
⬜ ช่วยงานบ้าน............................คน
⬜ ช่วยค้าขายเล็กๆน้อยๆ............................คน
⬜ ช่วยงานในนาไร่............................คน
⬜ ช่วยคนดูแลคนเจ็บป่วย/พิการ.................คน
⬜ ทำงานแถวบ้าน............................คน
⬜ อื่นๆ............................คน
4.6 กิจกรรมยามว่างหรืองานอดิเรก
⬜ ดูทีวี/ ฟังเพลง............................คน
⬜ อ่านหนังสือ............................คน
⬜ แว้น / สก๊อย............................คน
⬜ ไปสวนสาธารณะ............................คน
⬜ ไปเที่ยวห้าง / ดูหนัง............................คน
⬜ ไปหาเพื่อน /เพื่อน............................คน
⬜ เล่นเกม คอม /มือถือ............................คน
⬜ ไปร้านสนุกเกอร์............................คน
⬜ อื่นๆ ............................คน
4.7 พฤติกรรมการใช้สารเสพติด
⬜ คบเพื่อนในกลุ่มที่ใช้สารเสพติด............................คน
⬜ สมาชิกในครอบครัวข้องเกี่ยวกับยาเสพติด............................คน
⬜ อยู่ในสภาพแวดล้อมที่ใช้สารเสพติด............................คน
⬜ ปัจจุบันเกี่ยวข้องกับสารเสพติด............................คน
⬜ เป็นผู้ติดบุหรี่สุรา หรือการใช้สารเสพติด............................คน
4.8 พฤติกรรมการใช้ความรุนแรง
⬜ มีการทะเลาะวิวาท............................คน
⬜ ก้าวร้าวเกเร............................คน
⬜ ทะเลาะวิวาทเป็นประจำ............................คน
⬜ ทำร้ายร่างกายผู้อื่น............................คน
⬜ ทำร้ายร่างกายตนเอง............................คน
4.9 พฤติกรรมทางเพศ
⬜ อยู่ในกลุ่มขายบริการ............................คน
⬜ ใช้เครื่องมือสื่อสารที่เกี่ยวข้องกับด้านเพศเป็นเวลานานและบ่อยครั้ง............................คน
⬜ ตั้งครรภ์............................คน
⬜ ขายบริการทางเพศ............................คน
⬜ หมกมุ่นในการใช้เครื่องมือสื่อสารที่เกี่ยวข้องทางเพศ............................คน
⬜ มีการมั่วสุมทางเพศ............................คน
4.10 การติดเกม
⬜ เล่นเกมเกินวันละ 1 ชั่วโมง............................คน
⬜ ขาดจินตนาการและความคิดสร้างสรรค์............................คน
⬜ เก็บตัว แยกตัวจากลุ่มเพื่อน
⬜ ใช้จ่ายเงินผิดปกติ............................คน
⬜ อยู่ในกลุ่มเพื่อนเล่นเกม............................คน
⬜ ร้านเกมอยู่ใกล้บ้านหรือโรงเรียน............................คน
⬜ ใช้เวลาเล่นเกมเกิน 2 ชั่วโมง............................คน
⬜ หมกมุ่น จริงจังในการเล่นเกม............................คน
⬜ ใช้เงินสิ้นเปลือง โกหก ลักขโมยเงินเพื่อเล่นเกม............................คน
⬜ อื่นๆ............................คน
4.11 การเข้าถึงสื่อคอมพิวเตอร์และอินเตอร์เน็ตที่บ้าน
⬜ สามารถเข้าถึง Internet ได้จากที่บ้าน............................คน
⬜ ไม่สามารถเข้าถึง Internet ได้จากที่บ้าน............................คน
4.12 การใช้เครื่องมือสื่อสารอิเล็กทรอนิกส์
⬜ เคยใช้โทรศัพท์มือถือในระหว่างการเรียน............................คน
⬜ เข้าใช้line, Facebook, twitter หรือ chat (เกินวันละ 1 ชั่วโมง)............................คน
⬜ ใช้โทรศัพท์มือถือในระหว่างเรียน 2 -3/วัน............................คน
⬜ เข้าใช้line, Facebook, twitter หรือ chat (เกินวันละ 2 ชั่วโมง)............................คน
⬜ ไม่มีเครื่องมือสื่อสารอิเล็กทรอนิกส์............................คน
ดาวน์โหลดไฟล์ แบบสรุปการเยี่ยมบ้าน
ไฟล์ word แก้ไขได้
ตัวอย่างไฟล์เอกสาร